介護給付費等算定に係る体制に関する届出書（加算関係）の提出
提出書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書、及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表に加え、必要に応じて添付書類を提出してください。
協力医療機関連携加算
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護において協力医療機関連携加算を算定する場合は、下記書類を届け出てください。
| 様式名 | 様式 | 備考 |
| 協力医療機関に関する届出書 | 別紙1(Excelファイル:42.8KB) | 上位区分を算定する場合は必須提出 |
| 各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等） | - | 上位区分を算定する場合は別紙1と併せて必須提出 |
提出期限
内容に応じた以下の期限までに届出が必要です。期日を過ぎて提出された場合は翌々月(翌月)からの算定となりますので十分ご注意ください。
（1）新たに加算等を算定する場合、加算等の内容が変わる場合
| サービス | 提出期限 |
| 居宅介護支援、訪問、通所、小規模多機能型居宅介護 | 加算等の算定を開始する月の前月15日まで |
| 短期入所、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設 | 加算等の算定を開始する月の初日まで |
（2）加算等の算定を「あり」から「なし」にする場合は速やかに提出してください。
提出先
原則として「電子申請・届出システム」で届出を行ってください。
〒340-0152
埼玉県幸手市大字天神島1030-1
幸手市介護福祉課 事業所管理担当 宛て
kaigo@city.satte.lg.jp
※メールでの提出も可能です。
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更新日：2026年07月15日