指定居宅介護支援の申請等について
指定について
居宅介護支援事業を行うには、事業所ごとに所在市町村の指定を受ける必要があります。
指定予定日の2ヶ月以上前には仮申請書をご提出ください。
（注意）指定を受けようとする際は、必ず書類提出の前に幸手市介護福祉課までご連絡をください。
申請書様式（ダウンロード）
- 新規指定申請
様式第1号 指定居宅介護支援事業者指定申請書(ワード:40.5KB)
居宅介護支援事業点検表（新規）(Excelブック:12.4KB)
- 変更申請
様式第3号 変更届出書(ワード:38.5KB)
- 廃止・休止申請
様式第4号 廃止・休止申請書(ワード:34.5KB)
- 再開申請
様式第5号 再開届出書(ワード:32.5KB)
- 指定更新申請
付表及び参考様式等（ダウンロード）
- 参考様式
参考様式 1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excel:29KB)
参考様式 2 管理者の経歴書(Excel:13.8KB)
参考様式 3 平面図(Excel:17KB)
参考様式 6 苦情を処理するための措置の概要(Excel:18.5KB)
参考様式9-1欠格事由に該当していない旨の誓約書(ワード:39KB)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門一覧(Excel:20.8KB)
参考様式30 関係法令を遵守する旨の誓約書(Wordファイル:31.5KB)
- 付表
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
更新日：2021年05月21日