地域密着型サービス事業の指定申請（指定更新申請）様式について

地域密着型サービス事業の指定申請（指定更新申請）について

地域密着型サービス事業を行うには、事業所ごとに所在市町村の指定を受ける必要があります。

指定を受けようとする際は、書類提出の前に幸手市介護福祉課までご連絡ください。

添付書類は一覧をご覧ください。

指定申請に係る添付書類一覧(PDFファイル:53.6KB)

指定申請（指定更新申請）様式について（ダウンロード）

・様式第1号(Wordファイル:67.5KB)

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定申請書

・様式第6号(Wordファイル:68.5KB)

指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定更新申請書

付表（ダウンロード）

・付表1-1(Wordファイル:49KB)

夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項

・付表1-2(Wordファイル:34KB)

夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

・付表2-1(Wordファイル:53.5KB)

（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）

・付表2-2(Wordファイル:56KB)

（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）

・付表2-3(Wordファイル:36.5KB)

（介護予防）認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

・付表3-1(Wordファイル:68.5KB)

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

・付表3-2(Wordファイル:38.5KB)

（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

・付表4(Wordファイル:57.5KB)

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

・付表5(Wordファイル:62KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

・付表6(Wordファイル:76.5KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

・付表7-1(Wordファイル:64.5KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項

・付表7-2(Wordファイル:35.5KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

・付表8(Wordファイル:71.5KB)

複合型サービス事業所の指定に係る記載事項

・付表9(Excelファイル:17.4KB)

地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項

参考様式（ダウンロード）

・参考様式1(Excelファイル:22KB)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

・参考様式2(Wordファイル:38.5KB)管理者等経歴書

・参考様式3(Excelファイル:32KB)平面図

・参考様式5(Wordファイル:25.5KB)設備・備品等一覧表

・参考様式6(Wordファイル:40KB)夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先

・参考様式7(Wordファイル:29.5KB)苦情を処理するための措置の概要

・参考様式9(Excelファイル:30.1KB)欠格事由に該当しない旨の誓約書

・参考様式10(Excelファイル:19.4KB)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

・参考様式11(Wordファイル:32KB)運営推進会議、介護・医療連携推進会議構成員

介護給付費算定に係る体制等（ダウンロード）

・介護給付費算定に係る体制等に関する進達書、状況一覧表(Excelファイル:1.2MB)

老人福祉法による届出（ダウンロード）

・参考様式40(Wordファイル:27KB)老人居宅生活支援事業開始届

・参考様式41(Wordファイル:25.5KB)老人デイサービスセンター等設置届

この記事に関するお問い合わせ先

介護福祉課

〒340-0152 埼玉県幸手市大字天神島1030-1(ウェルス幸手内)
電話 0480-42-8444 ファックス 0480-43-5600

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