指定居宅介護支援の申請等について

指定について

  居宅介護支援事業を行うには、事業所ごとに所在市町村の指定を受ける必要があります。

指定予定日の2ヶ月以上前には仮申請書をご提出ください。

  (注意)指定を受けようとする際は、必ず書類提出の前に幸手市介護福祉課までご連絡をください。

申請書様式(ダウンロード)

  • 新規指定申請

              様式第1号  指定居宅介護支援事業者指定申請書(ワード:40.5KB)

                                  居宅介護支援事業点検表(新規)(Excelブック:12.4KB)

  • 変更申請

             様式第3号  変更届出書(ワード:38.5KB)

  • 廃止・休止申請

              様式第4号  廃止・休止申請書(ワード:34.5KB)

  • 再開申請

              様式第5号  再開届出書(ワード:32.5KB)

  • 指定更新申請

              様式第6号  指定居宅介護支援事業者指定更新申請書(Wordファイル:17.3KB)

                                  居宅介護支援事業点検表(更新)(Excelファイル:23.8KB)

付表及び参考様式等(ダウンロード)

  • 参考様式

              参考様式  1  従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(Excel:29KB)

              参考様式  2  管理者の経歴書(Excel:13.8KB)

              参考様式  3  平面図(Excel:17KB)

              参考様式  6  苦情を処理するための措置の概要(Excel:18.5KB)

              参考様式9-1欠格事由に該当していない旨の誓約書(ワード:39KB)

              参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門一覧(Excel:20.8KB)

              参考様式30 関係法令を遵守する旨の誓約書(Wordファイル:31.5KB)


  • 付表

              付表13   指定に係る記載事項(Excel:19.2KB)


  • 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

              別紙1(Excel:517KB)

              別紙2(Excel:49KB)

この記事に関するお問い合わせ先

介護福祉課事業所管理担当

〒340-0152
埼玉県幸手市大字天神島1030-1(ウェルス幸手内)
電話 0480-42-8444 ファックス 0480-43-5600

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更新日:2021年05月21日