介護保険にかかる要介護認定訪問調査票及び主治医意見書の開示について

居宅介護支援事業所・介護保険施設が開示を行う場合

介護サービス計画を作成するため、被保険者の要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書の開示を居宅介護支援事業所又は介護保険施設が行う場合は申請書が必要になります。

必要書類をお持ちの上、介護福祉課窓口でお手続きください。

必要書類

(1)申請書(居宅介護支援事業者用)(Wordファイル:33.5KB)

(2)来庁者の本人確認書類

(3)資料のコピー代

※1枚につき10円。被保険者によって枚数が異なります。

注意事項

※居宅介護支援事業所が開示を行う場合は、居宅サービス計画作成依頼(変更)の届出も必要です。(詳しくはこちらのページをご覧ください。)

※原則、窓口での開示とさせていただきますが、遠方の事業所であるなどの理由により郵送を希望する場合は、介護福祉課までお問合せください。

ご家族などの関係人が開示を行う場合

介護老人福祉施設への入所申込みに必要があり、要介護認定にかかる調査内容を関係人に開示する場合は同意書が必要になります。

必要書類をお持ちの上、介護福祉課窓口でお手続きください。

必要書類

(1)同意書(介護老人保健施設用)(Wordファイル:33KB)

※同意書は被保険者本人の自署でお願いいたします。あらかじめご記入の上、お持ちください。

(2)来庁者(同意書の関係人欄に書かれている方)の本人確認書類

(3)資料のコピー代

※1枚につき10円。被保険者によって枚数が異なります。

この記事に関するお問い合わせ先

介護福祉課

〒340-0152 埼玉県幸手市大字天神島1030-1(ウェルス幸手内)
電話 0480-42-8444 ファックス 0480-43-5600

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更新日:2022年03月17日