申請書ダウンロード

ホームページから申請書・届出書などをいつでも取り出すことができるよう、申請書等の様式を掲載しています。
これにより、申請書等の入手のために市役所窓口に来ていただく必要がなくなり、また、入手した申請書にあらかじめ記入することによって、窓口での記入に要する時間が節約できるようになります。
必要な申請書等の書式をダウンロードし、ご利用ください。
また、内容・利用方法・記入方法等により、掲載できない申請書等もありますので、あらかじめご了承ください。

ご利用上の注意
1 申請書等は、A4サイズ白紙の用紙(感熱紙、裏紙不可)に黒字のインクで印刷してください。なお、用紙サイズが異なっていたり、印字が不良の場合等については、再記入、再押印していただくことがありますので、ご来庁の際には念のため再記入に必要な印鑑等(押印が必要な書類の場合)をお持ちください。
2 電子メールでの申請はできません。また、郵送などの申請については、担当部署にお問い合わせください。なお、ご不明な点がありましたら、必ずご利用前に各担当窓口にお問い合わせください。
税金
申請書 書式(詳細) 担当課
代理人選任届出書(PDFファイル:42.1KB) 詳細 税務課
税(市民税関係)諸証明交付・閲覧申請書(窓口用)(PDF:102.8KB)
税(市民税関係)諸証明交付・閲覧申請書(郵送請求用)(PDF:63.6KB)

詳細
詳細

税務課

税(資産税関係)諸証明交付・閲覧申請書(窓口用)(PDF:38.4KB)

税(資産税関係)諸証明交付・閲覧申請書(郵送請求用)(PDF:65.5KB)

詳細 税務課
市県民税(申告関係)
申請書 書式(詳細) 担当課
令和4年度市・県民税申告書(両面印刷にご協力ください)(PDFファイル:1.1MB)
令和4年度市・県民税申告の手引き(PDFファイル:6.2MB)
詳細 税務課
令和3年度市・県民税申告書(両面印刷にご協力ください)(PDFファイル:3.4MB)
令和3年度市・県民税申告の手引き(PDFファイル:7.7MB)
詳細 税務課
市・県民税申告書(分離)(PDF:59.6KB) 詳細 税務課
医療費の明細書(平成29年度(平成28年分)以前)(PDF:1.2MB) 詳細 税務課
医療費控除の明細書(平成30年度(平成29年分)以降)(PDF:959KB) 詳細 税務課
セルフメディケーション税制の明細書(平成30年度(平成29年分)以降)(PDF:1.1MB) 詳細 税務課
幸手市障害者控除対象者認定申請書(PDFファイル:42.4KB) 詳細 介護福祉課
介護保険料納付額通知書(PDFファイル:62.7KB) 詳細 介護福祉課
おむつ使用証明書(医療機関用)(PDF:14.8KB) 詳細 税務課
おむつ証明書(2年目以降)(PDF:56.6KB) 詳細 介護福祉課
市県民税(特別徴収)
申請書 書式(詳細) 担当課
給与支払報告・特別徴収に係る給与所得者異動届出書(PDFファイル:188.1KB) 詳細 税務課
市県民税 特別徴収への切替申請書(PDFファイル:105.7KB) 詳細 税務課
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書(PDFファイル:94.2KB) 詳細 税務課
特別徴収税額の納期の特例に関する申請書(PDFファイル:103.6KB) 詳細 税務課
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の届出書(PDFファイル:106.8KB) 詳細 税務課
給与支払報告書(総括表)・普通徴収切替理由兼仕切書(PDFファイル:249.6KB) 詳細 税務課
給与支払報告書等の光ディスク等による提出承認申請書(PDFファイル:118.6KB)

詳細

税務課
軽自動車税
申請書 書式(詳細) 担当課
軽自動車税(種別割)申告(報告)書兼標識交付申請書(PDF:132.7KB) 詳細 税務課
軽自動車税(種別割)廃車申告書兼標識返納書(PDF:113.8KB) 詳細 税務課
原動機付自転車改造(排気量変更)届(PDFファイル:129.3KB) 詳細 税務課
臨時運行許可(仮ナンバー)
申請書 書式(詳細) 担当課
自動車臨時運行許可申請書(PDF:129.1KB) 詳細 税務課
介護
申請書 書式(詳細) 担当課
介護保険 要介護・要支援認定申請書【オモテ面】(PDFファイル:153.4KB)
介護保険 要介護・要支援認定申請書【ウラ面】(PDFファイル:139KB)
申請書の記入例(PDFファイル:277.5KB)
- 介護福祉課
介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書【オモテ面】(PDFファイル:143.3KB)
介護保険 要介護・要支援認定区分変更申請書【ウラ面】(PDFファイル:139KB)
- 介護福祉課
同意書(新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定期間の延長)(PDFファイル:51.6KB) 詳細 介護福祉課
介護保険特定負担限度額認定申請書 旧措置用(PDF:102.6KB) - 介護福祉課
介護保険負担限度額認定申請書・同意書(PDFファイル:179.8KB) 詳細 介護福祉課
住所地特例適用・変更・終了届(PDF:85.3KB) 詳細 介護福祉課
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル:96.2KB)/(Wordファイル:19.5KB) 詳細 介護福祉課
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDFファイル:107.8KB)/(Wordファイル:34.1KB)
(介護予防)小規模多機能型居宅介護等居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル:119.1KB)/(Wordファイル:17.5KB)
情報開示用申請書(居宅介護支援事業所用)(Wordファイル:33.5KB) 詳細 介護福祉課
情報開示用同意書(介護老人福祉施設用)(Wordファイル:33KB) 詳細 介護福祉課
訪問介護利用者負担額軽減認定申請書(PDF:117KB) 詳細 介護福祉課
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する確認について(確認依頼申請書)(PDFファイル:136.7KB) - 介護福祉課
短期入所サービス長期利用理由書・計画書(PDF:105.7KB) - 介護福祉課
院内介助チェックリスト(PDF:185KB) - 介護福祉課
介護保険資格取得・異動・喪失届(PDF:81.9KB) 詳細 介護福祉課
申立書(PDF:100.3KB) 詳細 介護福祉課
代理人選任届(PDF:59.4KB) 詳細 介護福祉課
代理人選任届(事業者用)(PDF:59.7KB) 詳細 介護福祉課
介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:71.5KB) 詳細 介護福祉課
上・下水道
申請書 書式(詳細) 担当課
給水異動届(PDF:64.5KB) 詳細 水道管理課
指定給水装置工事事業者指定申請書(PDFファイル:37.1KB) 詳細 水道管理課
誓約書(PDFファイル:26.4KB) 詳細 水道管理課
機械器具調書(PDFファイル:60.8KB) 詳細 水道管理課
給水装置工事主任技術者選任・解任届書(PDFファイル:26.8KB) 詳細 水道管理課
指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書(PDFファイル:23.3KB) 詳細 水道管理課
指定の更新時確認事項(PDF:128.3KB) 詳細 水道管理課
給水装置工事主任技術者等の研修受講実績(PDF:112.6KB) 詳細 水道管理課
適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況(PDF:122.8KB) 詳細 水道管理課
指定給水装置工事事業者指定廃止・休止・再開届出書(PDFファイル:23.6KB) 詳細 水道管理課
指定給水装置工事事業者証再交付申請書(PDF:37.4KB) 詳細 水道管理課
水道料金等軽減・免除申請書(PDF:80.4KB) 詳細 水道管理課
幸手市下水道排水設備指定工事店指定申請(PDFファイル:54.3KB) 詳細 下水道課
幸手市下水道排水設備指定工事店指定工事店証再発行申請(PDFファイル:55.3KB) 詳細 下水道課
下水道排水設備指定工事店指定辞退申請(PDFファイル:57.2KB) 詳細 下水道課
下水道排水設備指定工事店異動申請(PDFファイル:68.3KB) 詳細 下水道課
下水道排水設備指定工事店営業再開申請(PDFファイル:58.6KB) 詳細 下水道課
私道内下水道施設設置申請(PDF:16.3KB) 詳細 下水道課
私道内下水道施設使用者名簿(PDF:7.5KB) 詳細 下水道課
私道の土地使用承諾書(PDF:16KB) 詳細 下水道課
私道の土地使用同意書(PDF:13KB) 詳細 下水道課
私道の位置図及び案内図(PDF:7.6KB) 詳細 下水道課
下水道排水設備等計画確認申請(PDFファイル:92.7KB) 詳細 下水道課
下水道排水設備等工事完了届出(PDFファイル:71.3KB) 詳細 下水道課
排水設備工事責任技術者登録申請書(新規・更新)(PDFファイル:78.4KB) 詳細 下水道課
排水設備工事責任技術者異動届(PDFファイル:58.9KB) 詳細 下水道課
排水設備工事責任技術者証再交付申請書(PDFファイル:68.5KB) 詳細 下水道課
排水設備工事責任技術者登録抹消申請書(PDFファイル:59.6KB) 詳細 下水道課
在来排水施設認定申請書(PDFファイル:65KB) - 下水道課
環境
申請書 書式(詳細) 担当課
浄化槽(設置届出書)(Wordファイル:18.9KB) 浄化槽設置届出書 環境課
浄化槽(変更届出書)(Wordファイル:19KB) 浄化槽変更届出書 環境課
浄化槽(使用開始報告書)(PDF:34.9KB) 浄化槽使用開始報告書 環境課
浄化槽(技術管理者変更報告書)(PDF:30.2KB) 浄化槽技術管理者変更報告書 環境課
浄化槽(管理者変更報告書)(PDF:26.9KB) 浄化槽管理者変更報告書 環境課
浄化槽(使用休止届出書)(Wordファイル:43.5KB) 浄化槽使用休止届出書 環境課
浄化槽(使用再開届出書)(Wordファイル:38.5KB) 浄化槽使用再開届出書 環境課
浄化槽(使用廃止届出書)(Wordファイル:38KB) 浄化槽使用廃止届出書 環境課
土砂等のたい積の許可申請書(様式第1号)(Wordファイル:23.5KB)   環境課
公益事業確認申請書(様式第2号)(Wordファイル:20KB)   環境課
土砂等のたい積の変更許可申請書(様式第3号)(Wordファイル:19KB)   環境課
土砂等のたい積の変更届出書(様式第4号)(Wordファイル:19KB)   環境課
土壌基準に適合しない土砂等のたい積確認申請書(様式第5号)(Wordファイル:20.5KB)   環境課
幸手市土砂等のたい積の規制に関する条例に基づく土砂等のたい積の許可標識(様式第6号)(Wordファイル:22KB)   環境課
土砂等のたい積の着手届出書(様式第7号)(Wordファイル:20.5KB)   環境課
土砂等のたい積に係る定期の届出書(様式第8号)(Wordファイル:21.5KB)   環境課
たい積に係る土地の汚染調査結果届出書(様式第9号)(Wordファイル:24.5KB)   環境課
土砂等のたい積の完了(廃止)届出書(様式第10号)(Wordファイル:20.5KB)   環境課
道路・河川
申請書 書式(詳細) 担当課
公共基準点使用承認申請書(ワード:34KB) - 道路河川課
境界確認申請書兼境界確定証明申請書(ワード:17.3KB) 境界確認申請書兼境界確定証明申請書 道路河川課
寄附申込書、登記原因証明情報・承諾書(ワード:16.1KB) 寄付申込書・登記承諾書 道路河川課
寄附申込書、登記原因証明情報・承諾書(共有名義用)(ワード:16.4KB) - 道路河川課
道路占用許可申請書(ワード:33.5KB) 道路占用許可申請書 道路河川課  

道路占用廃止届(ワード:14.7KB)

道路占用廃止届 道路河川課  
側溝放流同意申請書(Wordファイル:35KB) 側溝放流同意申請書 道路河川課 
道路工事施行承認申請書(ワード:37.5KB) - 道路河川課  
道路工事施行承認に伴う工事完了届出書(Wordファイル:13.1KB) - 道路河川課
準用河川排水許可申請書(Wordファイル:16.1KB) 準用河川占用許可申請書 道路河川課
準用河川占用廃止届(ワード:15.2KB) 準用河川占用廃止届 道路河川課  
準用河川排水許可申請書(ワード:15.3KB) 準用河川排水許可申請書 道路河川課  
法定外公共物使用許可申請書(ワード:15.1KB) 法定外公共物使用許可申請書 道路河川課
法定外公共物工作物等承認申請書(ワード:65KB) - 道路河川課
幸手市有料広告掲載申込書(ワード:56.5KB) - 道路河川課  

運搬計画届出書(Wordファイル:15.4KB)

運搬計画届出書 道路河川課

 

更新日:2022年04月01日