様式第8号(第41条関係)

工事	中間
完了	検査済証	

第　　　　　号　　
年　　月　　目　　

幸手市長　　　　　　　　　　印　　

　下記の開発行為等に関する工事は、　　　　年　　月　　日検査の結果、幸手市開発行為等指導要綱の規定に適合していることを証明します。

記

1　審査番号　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号

2　区域又は工区に含まれる地域の名称
　　幸手市

3　事業者住所氏名