様式第3号(第35条関係)

確約書

年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　
工事施行者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　

　この度、幸手市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地に予定している事業については、幸手市開発行為等指導要綱に基づく市の指導に従い、環境保全等について付近の人々に迷惑をかけないよう努めるとともに、万一事業に起因して付近に被害を及ぼした場合は、直ちに市及び住民と協議をして、誠意と責任をもって解決することを確約します。