様式第1号(第35条関係)
開発行為事前協議申請書

年　　月　　日　　

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　

　幸手市開発行為等指導要綱に基づき、下記のとおり開発行為事前協議の申請をします。

記

開発区域の名称	　	
開発区域の面積	　	
予定建築物の用途	　	
全面道路	1　国道　2　県道
3　市道　4　私道	都市計画道路	1　内　2　外
(　　　　　線)	
申請代理人	住所
氏名	　	
工事施行者	住所
氏名	　	
工事着手予定年月日	　	
工事完了予定年月日	　	
用途地域等	用途地域	建ペイ率	容積率	
	　	％	％	
その他必要な事項