様式第5号(第7条関係)
優良宅地造成証明申請書

年　　　月　　　日　

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ
第31条の2第2項第14号ハ
第62条の3第4項第14号ハ
第63条第3項第5号イ	の規定に基づき、　　　　年　　月　　	

日付け　　第　　　号の宅地造成につき、認定の内容に適合している旨の証明を申請します。	
※　受付年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　　	
※　証明年月日・番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　　	
備考
　1　※のある欄は、記入しないこと。
　2　証明申請に当たっては、申請文中当該証明の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。