様式第３号（第５条関係）
事業費確定通知書
　年　　月　　日 

           　　　　　　　　様

幸手市長　

年　　月　　日付けて受領した地域再生法第１３条の３に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附について、　　　　年度の事業費が確定したので、下記のとおり通知します。 
記 

１　事業の名称 		

２　事業費及び当該事業に対する寄附の受領額（確定）

事業費	円	
当該事業に対する寄附金の受領額	円	
うち、貴社からの寄附金の受領額	円