様式第２号(第４条関係)

指定介護予防支援事業所指定更新通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

幸手市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました事業者については、介護保険法第１１５条の３１において準用する同法第７０条の２の規定により、下記のとおり指定を更新するので通知します。

記

１　申請者の名称　　
２　代表者の氏名　　
３　事業所名称
４　事業所所在地　　
５　介護保険事業所番号　　
６　指定年月日　　　　年　月　日
７　指定有効期間満了日　　　　年　月　日（指定日から６年間）
なお、指定有効期間満了日以前に地域包括支援センターを廃止する場合はその１か月以上前に廃止を届け出ることで指定を終了する。（※包括支援センターの場合のみ）