様式第２号（第５条関係）

受領証
　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　 様 

幸手市長　

地域再生法第１３条の３に規定するまち・ひと・しごと創生寄附活用事業に関連する寄附として、下記の寄附を受領したことを証明する。 
記 

１　事業の名称 		

２　寄附年月日 		　　　年　　月　　日 

３　寄附金額 				　 　　　 円