様式第10号(第15条、第18条、第19条関係)
排水設備工事責任技術者登録申請書(新規・更新)
　　年　　月　　日
　(あて先)幸手市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　
　次のとおり排水設備工事責任技術者として登録を受けたいので、幸手市下水道排水設備
指定工事店規則	第15条第1項
第18条第3項
第19条第3項	の規定により申請します。	

申請区分	□　新規　　　　　□　更新	
申請者	写真	フリガナ
氏名	　	
	3か月以内に撮影したもの縦3.0×横2.5㎝			
		生年月日	　　　年　　　月　　　日生	
		住所	電話　　(　　)　　　　　	
勤務先	営業所所在地	電話　　(　　)　　　　　	
	商号又は名称	　	
	代表者氏名	　	
更新の場合	登録年月日	　　　年　月　日	登録期間	　年　月　日から	
	登録番号	第　　　　　　号		　年　月　日まで	
添付書類	1　履歴書
2　住民票の写し
3　写真2枚(うち1枚は申請書に貼付)
4　排水設備工事責任技術者試験合格証の写し(新規の場合)
5　排水設備工事責任技術者証(更新の場合)
6　更新講習修了証の写し(更新の場合)	
備考