様式第１号（第６条関係）
幸手市ひとり親家庭等に対する大学等及び模擬試験受験料支援補助金交付申請書

（あて先）　　幸手市長
申　請　日	　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日	整理番号		受付・審査者	　　　　/	
ふ　り　が　な		生年月日	
年　　　　　　　月　　　　　　　日	
保護者氏名	
			
		電　　　話	　　　　　　　　　－　　　　　　　　　－　　　　　　　　　　	
住　　　　所	〒　　　　　　　　－　　　　　　　　　　
	
ふ　り　が　な		生年月日	
年　　　　　　　月　　　　　　　日	
対象児童氏名				
		年　　　齢	満　　　　　　　　歳（ 高校 ・ 中学　　　 　　　　年生）	
受　験　料
（該当項目に
☑してください）	□大学、短期大学、専修学校、高等専門学校（４年時）を受験する際の受験料【児童１人当たり 上限５３,０００円】
□大学等を受験する年度に受ける模擬試験の受験料【児童１人当たり 上限８,０００円】
□中学校３年生が進学のための受験に向けた模擬試験の受験料【児童１人当たり 上限６,０００円】	
受　験　料
（支払った受験料がわかる書類の写しを添付してください。）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	受験日：	
		試験名：	

振　込　先

	金　融　機　関　名	支　店　名	
	銀　　　行
農　　　協
信用金庫	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支　　店
本　　店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	金融機関コード					店　番　号				口　座　番　号								
	名　義 （　カ　タ　カ　ナ　） 																			
	備　　　　　　　　　　　 　考		

同　意　書
※ご確認のうえ、
ご署名ください。	　幸手市ひとり親家庭等に対する大学等及び模擬試験受験料支援補助金の支給を受けたいので、上記のとおり申請します。なお、申請に当たり、以下の項目に同意します。	
	１　上記の申請について、申請者及び同居者の住民票、課税情報を市が公簿等によって確認を行うこと。
２　上記の申請内容、支給情報に関して審査の為に、関係機関と共有すること。
３　上記の申請内容に相違ないこと。偽りその他不正の手段により給付を受けた場合は、全額を返還すること。	
	保護者：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	同居者①：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	同居者②：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	同居者③：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	同居者④：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	同居者⑤：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	※18歳以上の同居者の署名をご記入ください。同意しない場合は、前年（4月から5月までに申請する場合は、前々年）の所得がわかる書類を
添付してください。