様式第1号(第4条関係)

幸手市本人通知制度事前登録申込書

年　　月　　日　
　(あて先)幸手市長
　	申込者	住所	〒　　―	
		氏名	　	
		連絡先	　	
	申込者の区分	1　本人　2　法定代理人　3　代理人	

　幸手市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第4条の規定に基づき、次のとおり事前登録を申込みます。
通知を希望する者の氏名(住民票の写し等に記載又は記録のある者)	フリガナ	
	　	
生年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
住所	　	
本籍	　	
連絡先	　	
　法定代理人が申込みする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　1　未成年者の法定代理人　2　成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
	　	
住所	〒　　―	
連絡先	　	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提出し、又は提示してください。郵送の場合は委任状を除き、写しを提出してください。(委任状は必ず原本を提出してください。)
　(1)　あなたが本人であることを証明する書類(個人番号カード、旅券、運転免許証等)
　(2)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　(3)　あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)
※次の欄は、記入しないでください。
受付	登録	本人等の確認書類	備考	
　	　	□　本人
□　法定代理人
□　代理人	□　個人番号カード
□　住民基本台帳カード
□　旅券
□　運転免許証
□　その他(　　　　　)	　	

(裏)
幸手市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度について

1　この制度は、幸手市に事前登録をした者(以下「事前登録者」という。)に係る住民票(除票を含む。)の写し(本籍が記載されたものに限る。)、住民票(除票を含む。)記載事項証明書(本籍が記載されたものに限る。)、戸籍の附票(除附票を含む。)の写し、戸籍(除籍を含む。)謄抄本、戸籍(除籍を含む。)記載事項証明書(戸籍届出書にかかる証明書を除く。)(以下「住民票の写し等」という。)を第三者(本人等(注)の代理人及び本人等以外の者(国又は地方公共団体の機関を除く。)をいう。以下同じ。)に交付した場合に、その事実について通知するものです。
　(注)本人等
　　(住民票関係)本人又は本人と同一世帯の者
　　(戸籍関係)戸籍に記載されている者、その配偶者、直系尊属又は直系卑属	
2　第三者に事前登録者に係る住民票の写し等を交付したときは、事前登録者又は法定代理人に幸手市住民票の写し等交付通知書(以下「通知書」という。)を送付します。
3　通知書では、次の事項をお知らせします。
　(1)　住民票の写し等の交付年月日
　(2)　交付した住民票の写し等の種別及び通数又は件数
　(3)　交付した住民票の写し等の交付請求者の種別
4　第三者へ住民票の写し等を交付した内容については、個人情報の保護に関する法律及び幸手市個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき、本人より開示請求を行うことができます。ただし、開示請求が認められた場合においても、個人情報の保護に関する法律の範囲内での情報が開示されます。
5　事前登録の申込みの受付は、幸手市役所市民課で行います。(ただし、日曜開庁日には取り扱っておりません。)
6　登録者名簿への登録日は、申込受付日の翌日(その日が市の休日に当たる場合はその翌日)となります。
7　事前登録を希望する者(以下「事前登録希望者」という。)は、疾病その他やむを得ない理由により自ら手続をすることができない場合は、代理人により事前登録の申込みをすることができます。
8　郵便又は信書便による事前登録の申込みをすることができます。
9　氏名、住所その他事前登録をした内容に変更が生じたときは、届出が必要です。なお、届出がないときは、事前登録が廃止となるときがあります。
10　事前登録者が死亡、居所不明等により住民票が消除されたとき又は公簿が廃棄されたときは、事前登録を廃止します。