別記様式（第４条関係）
国民健康保険高額療養費支給申請手続簡素化申出書兼同意書

　年　　月　　日　
（あて先）幸手市長

高額療養費の支給申請手続の簡素化について、次の事項に同意の上、次のとおり申出します。

世帯主	記号番号		申 出 日	　　　　年　　月　　日	
	氏　　名		生年月日	　　　　年　　月　　日	
	個人番号													電話番号	－　　　　－	
	住所	〒
	
申請内容
※○を記入	簡素化開始　　・　　振込口座変更　　・　　簡素化解除	

簡素化開始に当たっての同意事項
•	この申出以降に発生した高額療養費については、幸手市の国民健康保険の資格を喪失するまでの間、下記口座に振り込むことに同意します。ただし、これより前の高額療養費（既に支給申請書を送付しているもの）については、従前どおり支給申請をします。
•	国民健康保険税に滞納が発生した場合等、適用要件を満たさなくなった場合は簡素化を中断することに同意します。
•	指定された口座に振り込みができなくなった場合も簡素化を中断することに同意します。
•	傷病の原因が第三者行為（交通事故や傷害事件等）や労災である場合は、必ず幸手市に届け出ます。
•	一部負担金に未払いが発生した場合は、幸手市に連絡します。高額療養費支給後に一部負担金未払いが発覚した場合は、幸手市に返還します。
•	高額療養費の支給後に支給額が減額になった場合、差額が返還請求されることに同意します。
•	幸手市が高額療養費の支給事務に必要な医療費等の情報を、医療機関に照会することに同意します。

振込先
※世帯主の
名義口座	金融
機関	銀　　行
信用金庫
農　　協	店舗	本店
支店	種別	普通
当座	
	口座
番号								ﾌﾘｶﾞﾅ		
									口 座
名義人		
※世帯主以外の口座に振り込む場合は、以下の委任欄に記入してください。

委任欄	
委任者
（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　　
本件の受領に関する行為を下記の者に委任します。
受任者
（口座名義人）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
世帯主との関係（　　　　　　　　　）
受任者の本人確認書類　ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ・運転免許証・その他（　　　　　　　　　　　　）