様式第６号（第１２条関係）

民間保育所設置認可等変更事項届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）幸手市長
届出者　主たる事務所の所在地
法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け　　第　　　　号により認可を受けた民間保育所において変更があったので、下記のとおり届け出ます。
記
１　施設の名称
２　事業の種類
３　事業所の所在地
４　変更事項
　(1)　□　名称　　□　種類　　□　位置　　□　法人格を有することを証する書類
(2)　□　建物その他設備の規模及び構造並びにその図面　
(3)　□　事業の運営についての重要事項に関する規程
(4)　□　経営の責任者　　□　福祉の実務に当たる幹部職員
５　変更事項の内容
(1)　変更前（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
(2)　変更後（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
(3)　変更理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６　添付書類　変更事項の内容を証する書類

注意　４の変更事項のうち、(1)に掲げる事項に変更があったときは、その日から起算して１か月以内に、(2)に掲げる事項を変更しようとするときはあらかじめ、届け出てください。