様式第４号（第１１条関係）

民間保育所（廃止・休止）承認申請書

年　　月　　日
　　
（あて先）幸手市長

申請者　主たる事務所の所在地
法人名
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号により認可を受けた民間保育所の（廃止・休止）の承認を受けたいので、下記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　１　保育所の名称

　２　保育所の所在地

　３　廃止又は休止の理由

　４　現に保育を受けている乳児又は幼児に対する措置

　５　□　廃止の場合、廃止の日及び財産の処分方法
□　休止の場合、休止の予定期間