様式第１号（第５条関係）

民間保育所設置認可申請書

年　　月　　日
（あて先）幸手市長

申請者　主たる事務所の所在地
法人名
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　児童福祉法第３５条第４項の規定により、民間保育所の設置の認可を受けたいので、
下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

１　施設の名称
２　施設の所在地
３　定　員　　　　　　　　　　　　人
（内訳）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（人）
０歳	１歳	２歳	３歳	４歳	５歳	合計	
							
４　職員の職種別定数　　　　　　　　　
５　施設の長その他の職員の経歴　　　
６　建物その他設備の規模及び構造　　
　(1)　建物（規模、構造）
　(2)　設備　　
　(3)　土地
　　　ア　敷地面積　　　　　　　　　平方メートル
　　　　　　（うち屋外遊戯場　　　　平方メートル）
　　　イ　土地の所有関係
７　運営の方法
８　事業開始の予定年月日
９　添付書類