様式第１号（第３条関係）
まち・ひと・しごと創生寄附活用事業（企業版ふるさと納税）寄附申込書
　　　年　　月　　日　 

（あて先）幸手市長　　

「幸手市まち・ひと・しごと創生推進計画」に基づく事業を応援するため、下記のとおり寄附を申し込みます。
記 
１　法人について
フリガナ		
法人名	
	
代表者
役職・氏名	
	
本社所在地	〒

法人番号		
連絡先	担当者名		
	電話番号		
	E-mail		
	受領証等送付先	〒

２　寄附について
寄附申込額	　　　　　　　　　円	
払込方法
（いずれかにチェックを入れてください）	□納入通知書（納付書）による払込み
※指定の金融機関等で納付ください。	
	□指定口座への振込（手数料の負担があります。）
※市が指定する普通預金口座に、金融機関の窓口やATMから納付ください。	
法人名等の
公表
（いずれかにチェックを入れてください）	□公表を希望する（法人名及び寄附金額）
□公表を希望する（法人名のみ）
□公表を希望しない