様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　

軽自動車等使用不能申請書

　(あて先)幸手市長

所有者(使用者)住所　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
［所有権留保付の場合記入］　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　次の理由により使用不能となっておりますので申請します。
標識番号	　	使用不能年月日	年月日	
種別	　	添付書類	　	
車名	　			
車台番号	　			

〈使用不能となった経過及び理由〉