様式第１号（第４条関係）
幸手市統計調査協力員登録申込書
　　年　　月　　日
（あて先）幸手市長

幸手市統計調査協力員として登録したいので、幸手市統計調査協力員設置要綱第４条第１項の規定に基づき下記のとおり申し込みします。
記
１　概要
ふりがな
氏名		
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
住所	〒
	
連絡先	自宅　　　　　　　－　　　　　　　　－	
	携帯　　　　　　　－　　　　　　　　－	
職業		交通手段	徒歩・自転車
その他（　　　　　）	
次の事柄に該当がありますか。
現在、他市区町村等の統計調査協力員に登録している。（　有　／　無　）
※有に〇を付した方は、登録している市区町村名を記入してください。
	
【本人同意欄】
国又は埼玉県が実施する統計調査に関連して、登録された氏名等について、国等から照会があった場合、統計調査の円滑な実施のため、幸手市統計主管課が当該機関に登録情報を提供することに同意します。（　はい　／　いいえ　）	
２　誓約
(1)　統計法及び埼玉県条例による調査に関する秘密は必ず守ります。
(2)　調査期間中選挙運動は行いません。
(3)　調査と同時に別の外交や勧誘、徴収などは行いません。
(4)　調査票の写しをとったり、関係者以外に見せることなどは絶対に行いません。