様式第4号(第10条関係)

平成　　年　　月　　日

　　(あて先)　幸手市長

本店所在地　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者役職名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

役員等兼職報告書

　この度、下記事案につき発生した不祥事件に関連し、当社社員が役員等(使用人は除く。)として所属している会社関係を調査しましたので、その結果を関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

1　不祥事件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　調査対象社員(逮捕又は起訴された社員)
役職名	(フリガナ)
氏名	生年月日	性別	住所	
　	　	　	　	　	

3　上記2の社員の所属会社情報
(フリガナ)
商号又は名称	所在地	役職名	
　	　	　	

※　該当する所属会社が複数ある場合は、全て記入すること。	

(添付書類)
　●商号登記簿謄本(報告会社自身と上記3記載の会社の謄本及び閉鎖謄本)