様式第１号（第５条関係）
保育所等副食費軽減申請書
年　　月　　日
施設設置者　様
(施設名　　　　　　)
住所　　　　　　　　　　　
　　　(保護者)　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　幸手市保育所等副食費軽減事業補助制度により、下記のとおり副食費の軽減を申請します。
記
1　児童氏名　　　　　　　　　　　　(３歳児・４歳児・５歳児)
2　副食費軽減申請額　　金　　　　　　　円