様式第１８号(第９条関係)

実地調査調書

実地調査の日時	　　　　　年　　　月　　　日　（　　）	
	　　　　　時　　　分	
実地調査の場所		
審査申出人	住所		
	氏名		
事案の表示		
実地調査の結果		
その他の事項		
上記のとおり実地調査の調書を作成する。
　　　　　　年　　月　　日
幸手市固定資産評価審査委員会
委員　　　　　　　　　　　　
委員　　　　　　　　　　　　
委員　　　　　　　　　　　　
書記