様式第3号(第6条関係)
番号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)
　幸手市長

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　

幸手市商工会補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号をもって交付決定通知があった上記補助金について、幸手市商工会補助金交付要綱第6条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

1　交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
2　今回請求額　　　金　　　　　　　　　　円
3　残額　　　金　　　　　　　　　　円