様式第5号

年　　月　　日

　	重度身体障害者自動車改造費補助金交付(決定・却下)通知書	　	

　　　　　　　　　　様

幸手市長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった重度身体障害者自動車改造費補助金交付
については、下記のとおり	決定
却下	になりましたので通知します。	

記

交付決定金額	円	
却下理由