様式第4号(第6条関係)
身上異動届
　　年　　月　　日
幸手市長　　様
住所　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
住所　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
次のとおり異動があったので、お届けします。
異動の種別	1　未入学　　　2　転学　　　3　中途退学
4　死亡　　　5　転出	
異動の内容	　	
異動の期日	　　年　　月　　日	
異動の理由