様式第1号(第2条関係)

入学準備金貸付申請書

年　　月　　日　　

　　幸手市長　　　　様

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　入学準備金の貸付けを受けたいので、次のとおり申請します。
申請区分	　　　　高等学校　　　　　専修学校(高等課程)
　　　　大学　　　　　専修学校(専門課程)	
申請金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請者(保護者)	住所	電話　　　　　(　　　)　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	職業	　	
	生年月日	年　　月　　日	入学する者との続柄	　	
入学する者	住所	電話　　　　　(　　　)　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	出身校又は在学校名	　	
	生年月日	年　　月　　日	卒業(見込)年月日	年　　月　　日
卒・見込　　　	
	入学希望校名	・第一希望校：
・第二希望校：
・第三希望校：	
連帯保証人	住所	電話　　　　　(　　　)　　　　　　	
	ふりがな
氏名	　	職業	　	
	生年月日	年　　月　　日	申請者との関係	　	

別紙

家庭調書
家族の状況(保護者及び入学する者を含む。)	
氏名	生年月日	保護者との続柄	職業又は在学校名及び学年	収入の有無	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
参考事項

(○で囲む)	1　生活保護家庭　(ア　生活費　イ　住宅費　ウ　教育費)

2　準要保護家庭

3　住居　(ア　自家　イ　借家　ウ　借間)
　　　　　　　　　　　　　　　・家賃　月額　　　　　円	

同意書	幸手市入学準備金貸付の可否に係る審査に必要があるときは、私(申請者)の世帯に係る税務関係当局が所管する情報を見ることに同意します。

申請者氏名