様式第15号(第19条関係)

排水設備工事責任技術者登録抹消申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり排水設備工事責任技術者の登録を抹消したいので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第19条第2項の規定により申請します。
登録番号	第　　　　　　　　　　　　号	
登録期間	　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
申請者	住所	　	
	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
勤務先	営業所所在地	　	
	商号又は名称	　	
	代表者氏名	　	
添付書類	1　排水設備工事責任技術者証
2　その他必要とする書類