様式第14号(第16条関係)

排水設備工事責任技術者証再交付申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり排水設備工事責任技術者証の再交付を受けたいので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第16条第4項の規定により申請します。
申請者	フリガナ
氏名	　	
	生年月日	　　年　　月　　日生	
	住所	　	
	電話番号	　	
	登録番号	第　　　　　　　　　　　号	
	専属工事店	指定番号	第　　　　　　　　　　　号	
		営業所所在地	電話　　(　　)　　　　　	
		商号又は名称	　	
	〔理由及び経過説明〕
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
添付書類	写真(3か月以内に撮影したもの　縦3.0㎝×横2.5㎝)2枚