様式第13号(第16条関係)

排水設備工事責任技術者異動届

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり異動があったので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第16条第3項の規定により届け出ます。
登録番号	第　　　　　　　　　　号	
登録年月日	　　年　　月　　日	
届出区分	1　住所　　　　　　　　3　勤務先
2　氏名　　　　　　　　4　その他(　　　　　　　　　)	
事由発生日	　　年　　月　　日	
異動内容	異動前	異動後	
	　	　	
添付書類	1　住民票の写し
2　排水設備工事責任技術者証
3　その他必要とする書類