様式第7号(第10条関係)

下水道排水設備指定工事店異動届

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり異動があったので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第10条第2項の規定により届け出ます。
届出区分	□　組織の変更
□　代表者の変更
□　商号の変更
□　営業所又は店舗の移動等
□　専属責任技術者に関する変更
□　住居表示又は電話番号の変更	
異動年月日	　　　年　　　月　　　日	
異動内容	旧	
	新	
異動の理由	　	
添付書類	□　履歴書(写真)　　□　住民票の写し
□　商業登記簿謄本及び定款の写し
□　営業所の位置図及び平面図
□　排水設備工事責任技術者証の写し
□　その他