様式第6号(第10条関係)

下水道排水設備指定工事店指定辞退届

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり指定工事店の指定を辞退したいので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第10条第1項の規定により届け出ます。
届出業者	指定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	営業所所在地	電話　　　(　　)　　　　　	
	フリガナ
商号又は名称	　	
	フリガナ
代表者氏名	　	
理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
〔添付書類〕
1　下水道排水設備指定工事店証
2　専属責任技術者の排水設備工事責任技術者証