様式第5号(第8条関係)

指定工事店証き損・紛失申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり指定工事店証の再交付を受けたいので、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第8条第3項の規定により申請します。
届出業者	指定番号	第　　　　　　　　　　　　　　　　号	
	営業所所在地	電話　　　(　　)　　　　　	
	フリガナ
商号又は名称	　	
	フリガナ
代表者氏名	　	
理由