様式第1号(第4条、第6条関係)

下水道排水設備指定工事店指定申請書(新規・更新)

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　次のとおり下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、幸手市下水道排水設備指
定工事店規則	第4条
第6条第1項	の規定により申請します。	

申請区分	□　新規	□　更新	
営業所所在地	電話　　(　　)　　　　	
フリガナ
商号又は名称	　	
代表者	住所	電話　　(　　)　　　　	
	フリガナ
氏名	　	
更新の場合	指定年月日	　年　月　日	指定有効期間	　年　月　日
から
　年　月　日
まで	
	指定番号	第　　　　　号			
〔添付書類〕
1　工事業者(法人にあっては代表者)が、破産者でないことを証する書類
2　工事業者(法人にあっては代表者)の住民票の写し及び履歴書
3　法人の場合は、商業登記簿謄本及び定款の写し
4　営業所又は店舗の平面図及び写真並びに付近見取図(別紙1)
5　専属責任技術者名簿(様式第2号)及び雇用関係を証する書類
6　専属する責任技術者の排水設備工事責任技術者証(登録を受けている市長等が交付した責任技術者証)の写し
7　排水設備工事の施工に必要な設備及び器材を有していることを証する書類
8　その他市長が必要と認める書類

別紙1
営業所又は店舗平面図

面積　　　　　　m2	
付近見取図
　　　　線　　　　駅下車　バス・徒歩　　　　分	
(注)　1　営業所の写真は、外部及び内部の状態がわかるもの数枚
　　　2　平面図は、間口及び奥行の寸法、机の配置状況等を記入すること。
　　　3　付近見取図は、最寄りの駅から主な目標を入れてわかりやすく記入すること。