様式第3号(第6条関係)

幸手市本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書

年　　月　　日　
　(あて先)幸手市長
　	届出者	住所	〒　　―	
		氏名	　	
		連絡先	　	
	届出者の区分	1　本人　2　法定代理人　3　代理人	
　幸手市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第6条の規定に基づき、事前登録の(内容変更・廃止)を次のとおり届け出ます。
事前登録者の氏名	フリガナ	
	　	
	生年月日	　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
事前登録の内容を変更する場合	
変更前	　	
変更後	　	
　法定代理人が届出をする場合は、次の欄に記入してください。
法定代理人の区分	　1　未成年者の法定代理人　2　成年被後見人の法定代理人	
氏名	フリガナ	
	　	
住所	　	
連絡先	　	
注1　各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。
注2　次の書類を提出し、又は提示してください。郵送の場合は委任状を除き、写しを提出してください。(委任状は必ず原本を提出してください。)
　(1)　あなたが本人であることを証明する書類(個人番号カード、住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等)
　(2)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類(戸籍謄本等)
　(3)　あなたがこの届出に係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類(委任状等)
※次の欄は、記入しないでください。
受付	登録	本人等の確認書類	備考	
　	　	□　本人
□　法定代理人
□　代理人	□　個人番号カード
□　住民基本台帳カード
□　旅券
□　運転免許証
□　その他(　　　　　)