様式第３号(第６条関係)

請求書

年　　月　　日　

　(あて先)幸手市長

　　　　　　　　　　　 所在地
　　　　　　　　　　　　　　 事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　

　幸手市障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱に基づく措置費として、次のとおり請求します。

金　　　　　　　　　　　円
(　　　年　　月利用に係る介護給付費等として)
内訳については、別紙請求明細書のとおり

振込先
金融機関名	　	支店名称	店	
預金種別	　	口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義