様式第25号(第17条関係)
身体障害者手帳の交付(記載事項変更)通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　保健所長
　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　　

　下記の者について、身体障害者手帳が交付(の記載事項が変更)されたので、身体障害者福祉法施行令第8条第2項・第11条の規定により1及び2のとおり通知します。

記	
１交付内容	障害児氏名	　	生年月日	　	住所	　	
	保護者氏名	　		　		　	児童との続柄	
	交付年月日
交付内容	埼玉県
第　　　　号	等級
障害名及び	　	
		　年　月　日
交付		1．2．3．4．5．6級・第1種・第2種	
２変更事項	障害児氏名	　	保護者氏名	　　年　　月　　日生	
	障害児住所	　	保護者住所	　	
	障害名及び等級	　	
	変更年月日	1．2．3．4．5．6級・第1種・第2種	
摘要	　1　令第8条第2項の規定により交付通知をする場合は、1欄を記載すること。
　2　令第11条の規定により変更通知をする場合は、1欄、2欄を記載し、1欄には、変更前の事項を記載すること。
　3　級及び種については、該当数字を〇で囲むこと。