様式第24号(第17条関係)
補装具	交付
修理	委託通知書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日

(指定業者)
　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　　	
　次のとおり補装具の	交付
修理	を貴社に委託することに決定しましたので受給者から補	
装具	交付
修理	券	の提示がありましたら、当該補装具の	製作
修理	を委託します。	
　なお、完成後は、適合判断をした結果により受領します。	
交付番号	　	交付年月日	　	
交付者氏名	　	住所	　	
委託報酬予定額	円	　	
公費負担額	円	支払期日	　	
本人負担額	円	支払期日	　	
完成予定年月日	　	
(処方)