様式第23号(第17条関係)
更生医療受託書

　　年　　月　　日
　(あて先)幸手市福祉事務所長

指定医療機関の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　先に　　　　第　　　　号　　　　年　　月　　日付けで委託を受けた更生医療については、下記のとおり受託します。

記	
受給者氏名	　	
更生医療券	第　　　　　号　　　年　　　月　　　日交付	
診療計画	　1　初診

　2　入院・通院・訪問看護等予定

　3　手術予定日

　4　その他本人に連絡、準備願いたい事項	　　　　年　　　月　　　日

　　　　年　　　月　　　日

　　　　年　　　月　　　日