様式第22号(第17条関係)
更生医療給付委託書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　(指定医療機関名及び代表者氏名)
　　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　　

　身体障害者福祉法第19条の規定に基づく更生医療の給付を下記のとおり決定し、貴機関に委託して実施したいので承知ください。
　おって、このことについて別紙「更生医療受託書」をご返送ください。

記	
１受給者	氏名	　	
	住所	　	
	身体障害者手帳	　　　　　年　　月　　日交付
埼玉県　第　　　　号　　　　　　級　　　　種
障害名	
２更生医療券内容	更生医療券	第　　　　　号　　　　　年　　月　　日交付	
	医療の具体的方針	入院	　	
		入院外		
		訪問看護等		
	経費概算額	円	公費負担	円	本人負担	円	
	概算額の内訳	本人負担額は、次により窓口払いとする。
　　月分　　　　　　　　円
　　月分　　　　　　　　円
　　月分　　　　　　　　円
　　月分　　　　　　　　円
　　月分　　　　　　　　円	
実施願いたい予定年月日	　　　　年　　　　月　　　　日入院予定