様式第21号(第16条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置状況報告書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　(あて先)幸手市福祉事務所長

　	
受託者	住所又は所在地
	　	
		氏名又は名称及び代表者氏名	　　　	
　　次のとおり居宅支援・施設入所措置状況を報告します。
　1　報告対象者

　　(1)　氏名

　　(2)　住所

　2　居宅支援・施設入所の内容

　3　サービスの期間

　　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　目まで

　4　利用状況(単価、利用回数等を記入してください。)

　5　特記事項

　※　添付資料　必要に応じ、サービス提供を明らかにする書類を添付してください。