様式第13号(第8条関係)
移送費等請求書

　　次のとおり請求します。
　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名(本人)　　　　　　　　
　

　(あて先)幸手市福祉事務所長	
承認番号	　	承認年月日	　	
請求額	　	
年月日	金額	年月日	金額	年月日	金額	
　	円	　	円	　	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
指定医療機関名
担当医氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
施術者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
(注)　治療材料を請求するときは、業者の請求書を添付すること。