様式第11号(第8条関係)
移送等承認申請書

　　年　　月　　日
　(あて先)幸手市福祉事務所長

申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり必要なので申請します。	
　	　	　	
更生医療券	第　　　　　号
　　年　　月　　日交付	担当医師氏名		
医療機関の名称	　	
施術	施術者の氏名及び住所	　	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　回)	
	料金	1回料金	回数	金額	備考	
		円	　	円	　	
	処方	　	
移送	自宅から病院まで(　　　　㎞　片道　　　　　　往復　　　　　　)
見積額　　　　金　　　　　　　円	
治療材料	物品名	単価	数量	金額	備考