様式第9号(第7条関係)
更生医療変更承認申請書

　　年　　月　　日
　(あて先)幸手市福祉事務所長

指定医療機関の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
	
　次の者に対して、更生医療を実施したところ、更生医療の	期間延長
内容変更	を行う必要	
が生じましたので、次のとおり申請します。	
受給者氏名	　	更生医療券番号	第　　　　　　　号	
診療開始年月日	　　年　　月　　日	更生医療券交付年月日	　　年　　月　　日	
変更事項	期間延長	　	
	医療の具体的方針(実施経過も記載すること。)	　	
	変更後の概算額	　	
	変更理由及び担当医師意見	担当医師　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　上記のことに同意します。	受給者氏名　　　　　　　　　　　	
変更する概算額の内訳