様式第4号(第4条関係)

身体障害者福祉法援護申請書

　　年　　月　　日

(あて先)幸手市福祉事務所長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日

　次のとおり身体障害者福祉法の援護を申請します。
援護の内容	1　身体障害者居宅支援
2　身体障害者更生施設等入所
3　更生医療の給付
4　補装具の交付・修理
5　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
申請の理由及び希望	　	
身体障害者手帳番号
障害名	　　年　　月　　日交付　　　　埼玉県第　　　　　号
	
障害区分・等級	級	
※　該当するものを○で囲むこと。