様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　―　　―　　

住宅リフォーム資金補助金交付申請書

　　幸手市住宅リフォーム資金補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

施工・設計業者	名称	　	
	住所	　〒　　　―
　幸手市
電話　　　　　―　　―　　　　	
工事

設計	内容	　	
見積金額(税別)	円　(見積書添付)　	
工事

設計	期間	　　　　　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
住宅面積	　　　　・　　m2	住宅以外の部分　
(店舗等)	　　　　・　　m2	増築面積	　　　　・　　m2	

　この補助金の審査に当たり、市が保有する私の市税等に関する情報等について、確認することに同意します。

フリガナ

氏　　名