様式第４号(第７条関係)

幸手市産後ケア事業指導連絡票
利用者住所	　	
利用者の氏名		子の氏名	　　	
利用種別	□ショートステイ型	□デイサービス型	□訪問型	
利用日	　　月　　日～　　月　　日（　　日間）	　　月　　日
（　　回目）	　　月　　日
（　　回目）	
内　　　容

（該当するものを○で囲んでください）	(1)産婦の母体管理
(2)産婦の生活面の指導
(3)乳房管理
(4)沐浴指導
(5)授乳方法の指導
(6)スキンケアの指導
(7)その他育児方法の指導
(8)発育発達のチェック
(9)その他（具体的な内容）

	
実施結果
所　　見	

	

上記のとおり産後ケア事業を実施したので、報告します。

年　　月　　日　　

　　(あて先)幸手市長

実施機関　　住所　　　　　　　　　　　　　
名　　称